ご予約

ご不明な点などございましたら、お気軽にお問い合わせください。
お問い合わせの前に注意事項を必ずご確認ください。

ご予約時にメールアドレスなど、ご連絡先を伺い、
そちらにカルテを送らせていただきます。

※カルテを初診日の3日前までに送っていただいた方は
初診料は半額の1,000円(税別）となります。

注意事項 ご確認ください

※必須の項目は必ず入力してください。

Japan

お名前　
※必須

診察について

初診再診

診察券番号

メールアドレス　
※必須

メールアドレス（確認用）
※必須

電話番号　
※必須

・第1希望日時
ご希望日

ご希望時間

・第2希望日時
ご希望日

ご希望時間

・第3希望日時
ご希望日

ご希望時間

その他ご連絡欄

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、よろしければチェックを入れてください。